1. Uw persoonsgegevens

Voorletter(s)

*Achternaam

Gehuwde naam

*Geboortedatum

Geboorteplaats

Geslacht

Man

Vrouw

Land

*Postcode

Geef een juiste postcode in.

*Huisnummer

Toevoeging

Straatnaam

Plaats

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

*E-mailadres

*E-mailadres controle

2. Uw woonsituatie

Hoe ziet uw woonsituatie eruit als u bij ons gaat huren?

Alleenstaand (ga naar blok 4)

Met partner (ga naar blok 3)

3. Uw eventuele partner - alleen invullen indien van toepassing

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam

Gehuwde naam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geslacht

Man

Vrouw

4. Uw inkomen

Huishouden grootte

Eenpersoonshuishouden

Meerpersoonshuishouden

*Bruto verzamel (jaar)inkomen (geheel bedrag zonder punt of komma invullen)

Wij verzoeken u een IBRI formulier aan te vragen bij de Belastingdienst. U kunt deze na ontvangst naar ons sturen via onderstaand post- of mailadres:

Servicedesk Wonen
Gravenallee 13
7591 PE Denekamp
wonen@zorggroepsintmaarten.nl

5. Zorgvraag / indicatie

Heeft u een zorgvraag?

Ja (omschrijf hieronder uw zorgvraag)

Nee

Zorgvraag

Heeft u een zorgindicatie?

Ja (omschrijf hieronder uw zorgindicatie). Wilt u ons een kopie van uw zorgindicatie sturen? Deze is nodig voor de toewijzing. Wijzigingen graag direct aan ons doorgeven.

Nee

Zorgindicatie

*6. Uw voorkeur woonzorglocaties

*Hieronder kunt u aangeven welke van onze woonzorglocaties uw voorkeur geniet. U kunt meerdere locaties selecteren.

ZHVOORZ_ID	ZHVOORZ_NAAM	COMPLEX_CODE	COMPLEX_NAAM	OBJECT_CODE	Naam locatie	Plaats
7591	Zorggroep Sint Maarten	300	Harmelen	004	Gaza	Harmelen
7591	Zorggroep Sint Maarten	1300	Heerenveen	022	Marienbosch	Heerenveen
7591	Zorggroep Sint Maarten	1200	Joure	030	Theresia blok B	Joure
7591	Zorggroep Sint Maarten	1200	Joure	029	Theresia blok C	Joure
7591	Zorggroep Sint Maarten	1200	Joure	031	Theresia blok E	Joure
7591	Zorggroep Sint Maarten	600	Oldenzaal	028	Molenkamp aanleunwoningen	Oldenzaal
7591	Zorggroep Sint Maarten	500	Tubbergen	007	Beukenhof	Tubbergen
7591	Zorggroep Sint Maarten	500	Tubbergen	033	Eschede	Tubbergen
7591	Zorggroep Sint Maarten	1000	Zutphen	016	Polbeek	Zutphen
7591	Zorggroep Sint Maarten	1000	Zutphen	027	Polbeek Aanleunwoningen	Zutphen

7. Contactpersoon

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

8. Inschrijfgeld

*IBAN rekeningnummer

Door het invullen van mijn IBAN gegevens machtig ik Stichting Zorggroep Sint Maarten / Stichting Woonvormen Sint Maarten om het inschrijfgeld te incasseren van de bankrekening met hierboven genoemde IBAN-nummer. De gespecificeerde factuur wordt per mail verzonden. Het inschrijfgeld bedraagt bij inschrijving € 25,-. Uw inschrijving wordt jaarlijks verlengd, hiervoor brengen we €10,- in rekening. Betaling hiervan vindt ook plaats via automatische incasso.