1. Uw persoonsgegevens |
|
|
|
|
|
|
Gehuwde naam |
|
*Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
Geslacht |
|
|
|
|
|
Land |
|
*Postcode |
Geef een juiste postcode in.
|
*Huisnummer |
|
Toevoeging |
|
Straatnaam |
|
Plaats |
|
Telefoonnummer |
|
Mobiel telefoonnummer |
|
*E-mailadres |
|
*E-mailadres controle |
|
2. Uw woonsituatie |
Hoe ziet uw woonsituatie eruit als u bij ons gaat huren? |
|
3. Uw eventuele partner - alleen invullen indien van toepassing |
Voorletter(s) |
|
Tussenvoegsel |
|
Achternaam |
|
Gehuwde naam |
|
Geboortedatum |
|
Geboorteplaats |
|
Geslacht |
|
|
|
|
|
4. Uw inkomen |
Huishouden grootte |
|
*Inkomen (geheel bedrag zonder punt of komma invullen) |
|
Wij verzoeken u een IBRI formulier aan te vragen bij de Belastingdienst. U kunt deze na ontvangst naar ons sturen via onderstaand post- of mailadres:Servicedesk WonenGravenallee 137591 PE Denekampwonen@zorggroepsintmaarten.nl |
5. Zorgvraag / indicatie |
Heeft u een zorgvraag? |
|
Zorgvraag |
|
Heeft u een zorgindicatie? |
|
Zorgindicatie |
|
|
6. Uw voorkeur woonzorglocaties |
Hieronder kunt u aangeven welke van onze woonzorglocaties uw voorkeur geniet. U kunt meerdere locaties selecteren. |
|
7. Contactpersoon |
Voorletter(s) |
|
Tussenvoegsel |
|
Achternaam |
|
Telefoonnummer |
|
E-mailadres |
|
8. Inschrijfgeld |
*IBAN rekeningnummer |
|
|
|
|